1. Има достатъчно информация за гранулом в интернет пространството. Разкажете ни накратко най-важното за хроничния асимптоматичен периодонтит.

Здравейте! Имам чувството, че гранулом се възприема като някаква „лоша фея“, която безшумно наказва непослушните. Не е тайна, че грануломът се появява безшумно и обикновено представлява случайна рентгенова находка след профилактичен преглед, но повече от 80% от тях успешно се повлияват от лечение.

Интересното е, че диагноза като гранулом не съществува в английската литература. Българското определение като "хроничен грануломатозен" също е много спорно, защото по-скоро се отнася до хистологична находка (такава, която се наблюдава в лабораторни условия под лабораторен микроскоп) и няма особена клинична стойност.

Заради голямото разнообразие в номенклатурата през 2012 година, „Американската асоциация по ендодонтия“ излезе с консенсус, който раздели "периодонтите" на "симптоматични" и "асимптоматични".

От това става ясно, че грануломът представлява всъщност асимптоматичен периодонтит. Думата като "остър" и "хроничен" в случая се отнасят към "апикалния абсцес", който е всъщност усложнение на периодонтита.

2. Имате ли отличаващ се по своето ниво на сложност случай с асимптоматичен периодонтит/ гранулом, който да е оставил трайна следа в професионалния ви път?

Сещам се за два случая. И двамата тогава бяха младежи, в разцвета на силите си. Бяха дошли при мен за профилактичен преглед преди да заминат да учат в чужбина.

И както по традиция, българинът или рядко ходи на зъболекар, или не ходи въобще, оказа се че едното момче било претърпяло травма на единия зъб, която се е усложнила до асимптоматичен периодонтит без да е подозирал.

Процесът беше толкова голям че обхващаше почти цялото твърдо небце и половината от пода на носната кухина. Цялата тази кост се беше размекнала. За щастие след няколко различни намеси и дълго проследяване, костта беше напълно възстановена.

Другото момче е имало някакво топче което се появява, издува се, след което се пука и изчезва. Това в продължение на 6 месеца без изобщо да го е боляло, нито пък да го чувства като някаква причина да посети зъболекар.

Както казах, беше дошъл на профилактика. Тук отново горното твърдо небце беше пострадало много и вече лезията беше започнала да бута и измества синуса.

Отново направихме комбинирано нехирургично-хирургично лечение и след 2 години всичко се беше възстановило напълно. Двамата младежи вече са млади господа и редовно се отбиват да се видим.

3. Кои са основните причини, които могат да ни превърнат в жертва на асимптоматичен периодонтит?

Има много причини за образуването му, но ще се спра на основните две причини:

  • Недобре излекувани канали

Еднозначно и категорично, остатъчната инфекция в кореновите канали е главната причина за периодонтит, който може да стане симптоматичен или асимптоматичен, известен като гранулом сред обществото.

Обемът на остатъчната инфекция може да е малък но бактериите да са силно вирулентни, защото примерно не е работено стерилно, или пак количеството инфекция да е голямо заради просмукване на постоянната пломба и това да осигурява нутриенти към бактериите.

Все по често се говори за бактериален праг, през който щом инфекцията премине, имунната ни система вече не може да го контролира и в резултат на борбата между имунната система и инфекцията в канала, стига се до стопяване на върха на корена, което е видимо на рентгенография.

  • Зъб, който е претърпял удар/травма

Вследствие на това е възможно да бъде прекъснато кръвоснабдяването на нерва и той е минал в стадий на некроза. Некроза е податлива към инфекция, която пък води до симптоматичен или асимптоматичен периодонтит.

4. Има ли начин да се образува гранулом на вече лекуван зъб? Плод на зъболекарска грешка или просто непредсказуема човешка природа?

Това, което знаем дотук е, че и най-доброто почистване на кореновия канал, даже и с най-добрата апаратура и умения не може напълно да стерилизира кореновия канал. Технически не е възможно на 100 % да бъде почистено сложното кореново пространство в трите му измерения.

Винаги остава остатъчна некротична тъкан която не може напълно да бъде премахната, но въпреки това имаме успех на кореновото лечение, именно заради сваляне на бактериалния праг и даване възможност на имунната ни система да се справи.

Има едни 15 % от случаите, в които въпреки перфектното почистване все пак се стига до симптоматичен или асимптоматичен периодонтит и тук не говорим за техническа грешка, а за резистентност на инфекцията.

И въпреки това много от случаите са с лошо почистени коренови канали и мога да твърдя, че в България това не е основната причина за асимптоматичен и симптоматични периодонтити. Определено лошото качество на живот не е мираж при нас, което пък отслабва имунната система и именно това ускорява патологичния процес.

5. Вие също предлагате лекуване на гранулом/ асимптоматичен периодонтит. Как се лекува този орален проблем и коя стъпка в списъка е рентгенографията?

Основната грешка в България е, че диагнозите се правят основно чрез рентгенографии, без да се правят допълнителни тестове и изследвания. Това е много грешно като подход, защото по този начин шансът да пропуснем диагнозата, или да лекуваме зъб, който не е имал нужда да се лекува е голям.

Рентгенографията реално има за цел да ни потвърди предварителната диагноза. Допълнителни изследвания като "компютърна томография" или 3D-скенер ни дават много по-точна и по-подробна информация относно подозренията ни.

Стъпките, които спазваме ние в клиника "Чурлинов и Чурлинов", са съобразени и синхронизирани с научните протоколи, внедрени в Университета в Каталуния (където Д-р Миле Чурлинов следва втората си магистратура по Ендодонтия).

Основният акцент се поставя върху изолацията на работното поле. То трябва да бъде стерилно и чисто, след което се пристъпва към изработка на периферията на бъдещата пломба.

Едва след това прибягваме до обработка на кореновите канали. След обработката идва ред на дезинфекцията.

Тя трябва да бъде направена с помощта на конкретни разтвори в определена последователност. Тези разтвори биват активирани чрез ултразвук за по-добър ефект.

На края идва 3D-запълването с биологичен материал чрез топлина и завършването на ядрото на пломбата с естетичен материал.

6. В какви случаи се налага безвъзвратно отрязване на върха на зъба? А кога неговото екстрахиране?

Както по-нагоре споменах има едни 7 % от асимптоматичните периодонтити, при които инфекцията е независима от инфекцията в кореновия канал и същата ще продължи да съществува след почистването на канала.

Така наречените "същински кисти" не могат да се повлияват по консервативния начин. Те трябва да бъдат отстранени хирургично и върха на канала да е канала запечатан "ретроградно" или отдолу нагоре.

Литературата е доказала че в последните 3 мм от кореновия канал има най-много странични разклонения, които не могат технически да бъдат почистени и заради това се налага да бъдат отстранени заедно със "същинската киста".

7. Скъпо ли е за средностатистическия пациент да се подложи на лечение на гранулом?

Ендодонтското лечение е по-биологичната алтернатива на импланта, съответно на запад е по-скъпо от самото имплантологично лечение . Ако не се лекува ендодонтски под микроскоп, то тогава зъбът трябва да бъде изваден и дефектът да се възстанови с мост, ако пациентът не желае имплант.

Двата варианта "мост или имплант" са по-скъпи, по-агресивни, по-болезнени, повече време е нужно, за да бъдат изпълнени и по-малко предвидими като резултат, даже и при ендодонтско компрометираните зъби. Цената на кореновото лечение под микроскоп в България върви от 500 до 1000 лв. на зъб в зависимост от трудността на случая и опита на ендодонтиста, което все още е доста по-евтино от поставянето на имплант.

Прогнозата ми е, че скоро ще се изравнят като цени, защото цените на имплантите се намаляват, пак цените на кореновото лечение св вдигат от година на година, основно заради разликата в себестойността на продукта и огромния асортимент от материали, които се използват в ендодонтията.